Діагностика і лікування проблем нижніх кінцівок

Діагностика і лікування проблем нижніх кінцівок

     Якщо лікар зуміє повторити ходу хворого, то зуміє і зрозуміти, який м’яз хворий включає неправильно. Хронічна патологія призводить до нерівномірності кроку і, якщо після лікування не відновити крок, то порушення фізіології ходи знову буде приводити до спотворення фізіології на інших рівнях і повертати до початкової проблеми.

Стопа.

      Контролювати стабільність гомілковостопного суглоба, потрібно спереду і ззаду. При контролі в статиці стопи важлива стабільність тарана. Він завжди повинен бути в центрі вилки гомілковостопного суглоба. При нестабільності тарана з’явиться його зміщення. Візуально контролювати стопу можна графічно на папері. Це допомагає і хворому оцінити результати лікування. Контроль стопи: сидячи обводять контур стопи, потім знову обводять стоячи при повному навантаженні на обидві ноги. Розширення периметра стопи стоячи може бути 2-3 см, іноді 4-6 см і більше. Це залежить від розподілу ваги тіла. У нормі контури стопи повинні бути однакові і одного розміру стоячи і сидячи, з навантаженням і без. Якщо стопа має тенденцію до подовження, то це завжди проблема п’яткової кістки. Нормальний патерн опори на стопу складається з 5 основних етапів:

-Опора (удар) п’ятою.

 -Перенесення ваги тіла на опорну ногу. Перекат по зовнішньому склепінню стопи.

— Опора на пальці стопи.

-Поштовх I-м пальцем стопи. Перенесення другої ноги вперед.

— Опора (удар) п’ятою другої ноги і повторення першого циклу.

    Порушення стереотипу ходи і нормальної фізіології перекату стопи призводять до порушень в тазостегновому, колінному і гомілковостопному суглобах. Перший крок починається з падіння, і для цього розслабляється литковий м’яз. При падінні тіла назад в статиці литкові м’язи не можуть рефлекторно розслаблятися. Існує безліч причин порушення розслаблення литкового м’яза і одна з них — запалення ахіллового сухожилля. При роботі зі стопою оцінку треба починати проводити стоячи. У статиці оцінюється положення таранної кістки в вилці гомілковостопного суглоба (повинні бути симетричні і на одній лінії), положення стоп. Потім треба встати на «навшпиньки». Спочатку скорочується литковий і камбаловидная м’язи, третинні малогомілкові м’язи, вони стабілізують тіло в першу чергу, потім включаються задня великогомілкова, довга і коротка малогомілкові і згиначі пальців. При підйомі на пальці стоп ( «навшпиньки») повинна включитися вся ця послідовність м’язів для стабілізації тіла.

   Короткий згинач великого пальця стопи. Тест. Лікар I і II-м пальцями утримує і розгинає в тильну сторону I палець пацієнта, а хворий згинає палець проти опору лікаря. Зниження рефлексу свідчить про синдром тарзального тунелю. Усунення обмеження глибокого малогомілкового нерва призводить до зниження болю, а рефлекс у згиначів I пальця відновлюється. Це проблема дислокації п’яткової кістки. Якщо стопа має тенденцію до подовження при графічному тесті, то треба мати на увазі можливість проблеми з п’ятковою кісткою. Одним з показників служить біль при пальпації в I плюсне-фаланговому зчленуванні (в цьому місці у жінок виникають «шишки»). Лікування проводиться, як описано у Рихліковой, Левіта: лікар однією рукою фіксує кістку п’яти ззаду (бере в долоню п’ятковий бугор), а іншою рукою «вилкою» (I і II пальцями з боків на таранную кістку під верхівками кісточок) зміщує таран вкінці, викликаючи зміщення п’яткової кістки допереду.

   Довгий розгинач великого пальця стопи. Ситуація, протилежна зниженому рефлексу короткого згинача великого пальця стопи. При ходьбі хворий «чіпляється» пальцями і стопою за підлогу. При правильній ході крок з п’яти йде на пальці стопи, потім проводиться поштовх пальцями стопи. Якщо I палець не контролюється, то правильно хворий ходити не може (це особливо важливо для спортсмена для збільшення швидкості). У таранної кістки є анатомічна можливість зміщуватися вперед, що призводить до здавлення малогомілкової нерва. Зсув тарана призводить до розширення вилки гомілковостопного суглоба, нестабільності стопи, схильності до травматизації елементів стопи і гомілковостопного суглоба. Компресія нерва призводить до відчуття анестезії, напруги, болю в області тилу стопи, в I міжпальцевому проміжку, а при пальпації п’яткового суглоба виникає сильна хворобливість або біль. Тест. I-й палець лікаря на тилу I плюсне-фалангового суглоба стопи пацієнта, потім лікар переводить палець пацієнта в підошовне згинання, а хворий пручається, розгинаючи великий палець стопи (важливо: I-й палець лікаря лягає на весь великий палець стопи пацієнта по всій довжині , щоб перевіряти тільки плюсне-фаланговий суглоб). Наявність зниженого рефлексу обумовлено переднім зміщенням тарана. Лікування, як і в першому випадку. Техніка та ж, але усувається переднє зміщення таранної кістки. Зсув тарана вкінці створює посилення за рахунок звільнення нерва. У випадках, коли заднє зміщення тарана не дає посилення, треба перевіряти більш високі рівні можливої ​​компресії нерва по ходу гомілки.

   Довгий малогомілковий м’яз Тест. При тестуванні важливо, щоб ліктьовий суглоб лікаря був нижче рівня кушетки, а сам лікар працював не руками, а ногами. Малогомілкові м’язи настільки сильні, що утримують вагу всього тіла людини. Лікар тисне по дузі зовні — всередину проти опору пацієнта. При зниженні рефлексу довгогомалогомілкового м’яза пальпація медіального краю литкового м’яза дасть сильний біль. Дуже часто причиною є зміщення голівки малогомілкової кістки. Для перевірки пацієнт сам може здавити м’яз зсередини назовні. Повинен контуруватися передній великогомілковий м’яз. При зниженні рефлексу хворий буде обертати всю ногу. Тест завжди йде по дузі. Якщо знижений рефлекс довгого малогомілкового м’яза — це результат зміщення голівки малогомілкової кістки, то знижений рефлекс заднього великогомілкового м’яза — це опущення човноподібної кістки, що призводить до розтягування сухожиль. В цьому випадку можлива болючість при пальпації по задній поверхні внутрішнього краю великогомілкової кістки. Великогомілкова і малогомілкова кістки повинні утримуватися поруч одна з одною. В основному це здійснюється за рахунок заднього великогомілкового м’яза, який сам частково фіксується до межкісткової мембрани. Якщо таран зміщується вперед, то «вилка» гомілковостопного суглоба розширюється за рахунок трапецієподібної форми таранної кістки. Якщо зміщується голівка малогомілкової кістки, то розширюється проксимальний синдесмоз. Для тренування синдесмозів необхідно укріплювати задній великогомілковий м’яз, а відновлення функції  його дозволяє відновити функцію синдесмозів. Лікування буде складатися в підйомі човноподібної кістки за «класичною» технікою. Ця техніка також описана і в посібнику Рихліковой, і у Левіта. Підйом човноподібної кістки зліва: лікар лівою рукою (I-й палець на тилу стопи, інші — на підошві охоплюють стопу) III-м пальцем піднімає човноподібну кістку, а II-м — утримує її. Після чого при ретесті відновлюється рефлекс заднього великогомілкового м’яза.

   Довгий малогомілковий м’яз. Тест. При його тестуванні рух йде від 22:00 на 16.00 або від 14:00 до 20:00. Тест завжди йде по дузі. При ураженні безпосередньо самого м’яза треба проводити масаж шкіри і корекцію кубовидной кістки. Існує кілька причин вихідного зниження рефлексу на розтягнення третинного малогомілкового м’яза. 1 причина: поверхневе пошкодження шкіри і фасції в області стопи, нижньої третини гомілки. Це включає пропріорецепцію шкіри і призводить до перерозтягнення. Наприклад: передній дельтоподібний м’яз піднімає руку, а найширший м’яз при цьому пригнічується і активізує розтягнення шкіри. Початково найширший м’яз має хороший рефлекс на розтяг. Якщо шкіру по задній аксилярній лінії на рівні пахви розтягнути, то рефлекс знизиться приблизно на 3 хвилини. 2 причина: латеральне зміщення кубовидной кістки. При тестуванні дуже часто III-й палець лікаря утримує кубовидную кістку. Тому при першому тестуванні треба уникати контакту рук лікаря з кубовидною кісткою. 3 причина: розтягнення загального малогомілкового нерва у верхній третині гомілки. Тестування третинного малогомілкового м’яза склепіння стопи. Іноді є можливість надлишкового скорочення підошовних м’язів, а вони, в свою чергу, можуть пригнічувати м’язи хребта. Якщо не працюють належним чином великий сідничний м’яз і розгиначі стегна, то страждає фіксація таза. Порушення верхнього трапецієподібного м’яза призводить до дестабілізації шийного відділу хребта. Найширший м’яз спини, ромбовидний, середній трапецієподібний стабілізують грудний відділ. При перевірці вони будуть мати хороший рефлекс на розтяг лежачи і сидячи, але знижений при тестуванні стоячи. На поверхні стопи багато тригерів і вони можуть розташовуватися і на медіальній, і на латеральної стороні щодо серединної лінії підошви. Велике значення, по Ліву, має придбане або вроджене сплощеннясклепіння стопи. Кожен пацієнт старший 21 року повинен працювати над збільшенням склепіннястопи. Буває плоскостопість, яку не треба коригувати, або корекція повинна бути частковою. Якщо при плоскостопості виникає деформація стопи, то це призведе до формування вальгусной деформації великих пальців стоп і молоткоподібної деформації II-х пальців. Головне, включити самовідновлення стопи і гомілковостопного суглоба. Важливою є співдружність в комбінації роботи довгого і короткого малогомілкових м’язів з заднім великогомілковим, у яких є спільні місця фіксації на стопі. Саме ці м’язи утримують стопу і її склепіння. Якщо порушена правильна фаза поштовху, то буде розвиватися вальгуснадеформація I пальців стоп. Крім того, треба досліджувати і функцію короткого розгинача I пальця стоп. Чим вище підбори у жінок, тим менше потрібна підтримка для стопи. Високі підбори самі тримають високе склепіння стопи і жінки відчувають себе краще. Устілки не замінюють роботу м’язів і при реабілітації потрібні тимчасово. При носінні устілок і тренуванні м’язів можна відмовитися від устілок через 6-9 місяців. Склепіння працює, як ресора, а устілка повинна бути легкою і еластичною. Супінатори бувають для поперечного та поздовжнього склепінь, вони також повинні бути м’якими. Взуття з вправленою устілкою не треба брати, треба підбирати устілки індивідуально. У стопі при зниженні рефлексу м’язів опускається човникоподібна кістка і при цьому знижується рефлекс з м’яза, який утримує стопу і човникоподібну кістку в правильному положенні — заднього великогомілкового. Якщо останній не включити, то човникоподібну кістку не підняти. Але якщо кістка деякий час підтримується в нормальному положенні, то за цей час м’які тканини приходять в нормальний стан, що дозволить забезпечити підтримку стопи. Показанням для використання устілок служить болючість при пальпації верхівки великого вертіла, ромбовидного, квадратного м’язів попереку, сходової або крилоподібної кишені (це кінець м’язового ланцюга, по Янде), а також зникнення або зменшення хворобливості при усуненні пронації стопи. М’язові ланцюги, по В. Янде. Це м’язи, які перенапружуються при надмірно піднятій або опущеній стопі. Опущене або підняте склепіння стопи призводить до напруження всіх м’язів тулуба в певній послідовності. Так, надмірна пронація стопи призводить до тибіальної торзії і торзії стегна. При бурситі або тендиніті великого вертіла часто буде мати місце уплощеня склепіння стопи з цього ж боку. Для первинного знаходження тригера в області великого вертіла лікар повинен стати обабіч пацієнта ,поклавши руки на область великого вертіла, потім пацієнт повинен провести пронацію і супінацію стоп. Пальпація при цьому верхівки великого вертіла стає дуже болючою. Нормальна установка стоп різко зменшить хворобливість. Для подальшого виявлення ступеня пронації при підборі устілки лікар заводить свою ногу між ніг пацієнта і свою стопу підставляє під внутрішнє склепіння стопи пацієнта, змінюючи ступінь пронації (вставляючи глибше або витягуючи кінець стопи або піднімаючи і опускаючи пальці стопи під внутрішнім краєм стопи пацієнта) і пальпуючи ступінь хворобливості в області великого вертіла. Тест м’язів проводити краще в середній фазі кроку, коли людина переносить вагу на опорну ногу. Нога повинна бути в тому положенні, в якому вона буває, коли на неї переноситься вага тіла при ходьбі. Людина повинна переносити вагу тіла з однієї ноги на іншу без нестабільності в стопі.

    Перевірка устілок-супінаторів.Пацієнт встає ногою на устілку, і в той же час проводиться пальпація верхівки великого вертлюга (повинна бути безболісна). Пальпація голівок плесна — безболісна. Сила короткого розгинача великого пальця стопи на цій же стороні в нормі. Вага тіла переноситься вперед на ногу з устілкою, і проводиться ретест короткого розгинача, при неправильно підібраній устілці відзначатиметься зниження рефлексу. У нормі такого не повинно бути. Пальпація верхівки великого вертіла і голівок плесна може дати хворобливість, іноді дуже виражену. Під переднє склепіння стопи можна підкладати предмети різної товщини до посилення розгинача великого пальця (монети, шпатель). Можна покласти шпатель під стопу і, переміщаючи його, визначити, де повинна бути підтримка поперечного склепіння. Пальпація без устілки по медіальної і латеральної поверхні п’яткової області дає сильний біль (цей біль може бути при неправильній позиції п’яткової кістки). Устілка під стопою повинна посилити всі ослаблені м’язи, і пальпація місць хворобливості повинна стати безболісною. Якщо правильно працюють пальці стопи, то розслаблення йде до шийного відділу хребта, по всьому тілу. При порушенні функції стопи будуть проблеми поперекового відділу хребта, тазу, шийного відділу хребта, скронево-нижньощелепного суглоба. Треба формувати правильну ходу з правильним ланцюгом включення і розслаблення м’язів.

   Підбір ортопедичного взуття . Стоячи без взуття пальпується великий вертел (місце фіксації середнього сідничного м’яза), квадратного м’яза попереку, ромбовидного м’язів справа. Відзначається біль тільки в певних м’язах справа. Пацієнт узувається, повторюється пальпація всіх перерахованих м’язів. Якщо всі м’язи безболісні, значить — взуття підходить. Але при носінні взуття на високих підборах буде вкорочення литкових м’язів. Таке взуття потрібне як тимчасова підтримка.


Читайте також

Ваш «Внутрішній лікар» або чому людина хворіє

Організм людини — найбільш досконалий механізм, створений природою, що володіє здатністю до самовідновлення і саморозвитку. Ця здатність людини — виживати

Лікування плоскостопості

Стабільність і рухливість у суглобах залежить від трьох складових — форми кісток, стану капсули суглоба і зв’язкового апарату, який з’єднує

Синдром малогомілкового нерва

    Лікування: хворий самостійно періодично здавлює голівку малогомілкової кістки, притискаючи її до великогомілкової кістки. Під час маніпуляції головка малогомілкової кістки